착 공 계 감독관 경유 : 임 업 서 기 김 재 상 (인) 감리원 경유 : 송맥산림기술사사무소 우 종 호 (인) 송맥산림기술사사무소 김 현 철 (인)
① 공 사 명	2024년 간선임도 신설사업(기번3)
② 현 장 위 치	울진.울진.대흥.산65외2
③ 사 업 량	3.50km
④ 계 약 금 액	금1,071,700,000원(금일십억칠천일백칠십만원)
⑤ 계 약 일 자	2024년 04월 19일
⑥ 착 공 일 자	2024년 04월 23일
⑦ 준공예정일자	2024년 11월 18일
⑨ 현장대리인	⑨ 자격및면허번호	산림공학기술자기술고급 15-19-22-06269
	⑩ 주 소	경상북도 안동시 경북대로 438, 102동 201호
	⑪ 생 년 월 일	1982. 03. 13.
	⑫ 성 명	유 창 엽
상기 공사를 2024년 04월 23일에 착수하였으며 현장대리인을 상기와 같이 정하고 본인에게 부여된 현장내의 책임을 대행토록 하였기에 착공계를 제출합니다. 2024년 04월 23일 상 호 : 산림조합중앙회 산림사업본부 남부사업소 주 소 : 경북 안동시 대안로 197(운흥동) 사업자번호 : 508-82-02769 성 명 : 소 장 장 진 구 (인) 울진국유림관리소장 귀하
붙임 1. 현장대리인 설정계 1부. 2. 공사예정공정표 1부. 3. 현장대리인 자격증 사본 1부. 4. 현장 배치 확인표 1부. 끝.

현 장 대 리 인 설 정 계
공 사 명	2024년 간선임도 신설사업(기번3)
현 장 위 치	울진.울진.대흥.산65외2
대 리 인	자 격 등 급	산림공학기술자 기술고급
	자 격 번 호	15-19-22-06269
	주 소	경상북도 안동시 경북대로 438, 102동 201호
	생 년 월 일	1982. 03. 13.
	성 명	유 창 엽
상기자를 2024년 04월 19일 계약한 2024년 간선임도 신설사업(기번3) 현장대리인으로 정하고 본인에게 부여된 현장내·외 책임을 대행토록 하였기에 현장대리인 설정계를 제출합니다. 2024년 04월 23일 상 호 : 산림조합중앙회 산림사업본부 남부사업소 주 소 : 경북 안동시 대안로 197(운흥동) 성 명 : 소 장 장 진 구 (인) 울진국유림관리소장 귀하

공 사 예 정 공 정 표
1. 공 사 명	2024년 간선임도 신설사업(기번3)
2. 공 구 명	울진.울진.대흥.산65외2
3. 계 약 일 자	2024년 04월 19일
4. 준공예정일자	2024년 11월 18일
일 수 공 종 별	제 210 일
	30			60			90			120			150			180			210
공 사 준 비
토 공 사
구조물공
부 대 공 사
현 장 정 리

현장대리인 자격증 사본

□ 성 명 : 유 창 엽

□ 종 목 : 산림공학기술자 기술고급

원본대조필(인)

■ 산림기술 진흥 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제30호서식]

현장 배치 확인표

※ 바탕색이 있는 난은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일시

발급일

처리기간  즉시

신청인

성명

유 창 엽

생년월일

1982.03.13

기술자격 종류 및 등급

산림공학기술자 기술고급

자격번호

15-19-22-06269

주소

경상북도 안동시 경북대로 438, 102동 201호

소속

업체

상호 또는 법인명

산림조합중앙회 산림사업본부 남부사업소

대표자

장 진 구

등록업종

비영리,임업/조합,휴양림조성

등록번호

508-82-02769

소재지

경상북도 안동시 대안로 197

전화번호

054-854-5961

배치기간

참여사업명

직책

발주자명

확  인

연월일

확  인

(발주청)

2024.04.23.~

2024.11.18.

2024년 간선임도 신설사업(기번3)

현장대리인

남부지방산림청

울진국유림관리소

「산림기술 진흥 및 관리에 관한 법률」 제25조제1항, 같은 법 시행령 제15조제3항 및 같은 법 시행규칙 제20조제1항에 따라 현장 배치 확인표를 제출합니다.

2024년      04월      23일

신청인

성명

산림조합중앙회 산림사업본부 남부사업소

유 창 엽                 (서명 또는 인)

대리인

성명

생년월일

(서명 또는 인)

울진국유림관리소장 귀하

유의사항

1. 신청인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 해야 하며, 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다.

2. 대리인이 신청ㆍ수령하는 경우 실명확인을 위해 생년월일을 적어야 합니다.

처리절차

확인표 작성ㆍ제출	□	접 수	□	검토ㆍ확인	□	확인표 수령
신청인		발주청		발주청		신고인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]